قرح الإنضغاط

قرح الإنضغاط أو الناقبة أو قرحة الفراش هي عبارة عن قرحة أو تفتح بالجسم (الجلد وما تحته من أنسجة). نتيجة لعدم تدفق الدم بشكل سليم بسبب إنضغاط الأوعية الدموية لفترة طويلة. وبالتالي موت طبقات من الجلد والأنسجة تحت الجلد. وذلك لأن الجلد يكون تحت ضغط من وزن جسم الشخص المصاب (مثلاً 70 كيلوجرام) تضغط على نقط إرتكاز الجسم (صورة) في مقابل أي شئ مثل الفراش أو الكرسي المتحرك أو أي سطح آخر غير مرن لفترة طويلة (مثلاً الركبتين مقابل بعضهم).

صورة لقرح الإنضغاط

الأماكن الشهيرة لقرح الإنضغاط

أماكن قرح الإنضغاط المشهورة.

تحدث غالبا بأسفل الظهر (منطقة العجز sacrum والإليتين buttocks) والأكتاف من الخلف (عظمة لوح الكتف scapula) وكعوبب الأقدام وغير ذلك. وذلك لوجود نتوء عظمي يضغط بفعل وزن الجسم على الخلايا والأنسجة مما يمنع عن هذه الخلايا التروية والتغذية المناسبة بسبب إعاقة جريان الدم في هذه الأنسجة.

الإنضغاط هو العامل الأساسي ولن هناك عوامل أخرى مثل إنخفاض إحساس الجلد وإحتكاك الجلد بالملائة أثناء تغيير الوضع مثلاً.

أسماء أخرى

• قرح الإنضغاط
• خشكريشة (سوريا)
• الناقبة

سبب التسمية

• قرح الفراش مشهورة بإرتباطها بالفراش فقط وهذا إعتقاد خاطئ والأنسب تسميتها قرح إنضغاط. لأنها قد تحدث لغير ملازمي الفراش، مثلاً مسن يجلس أغلب اليوم في وضع واحد على الكرسي.

أو إنضغاط الجلد تحت خرطوم مثل قسطرة الأكسجين الأنفية. أو قسطرة البول تضغط على جلد الفخذ أو جبيرة جبس كسر الساق أو الذراع تضغط على الجلد بإستمرار. أو غير ذلك من إنضغاط الجلد وما تحته من أنسجة بإستمرارية.

الأسباب

الجلد الطبيعي غني الإمداد بالدم الذي يقوم بإرسال الأكسجين لباقي الطبقات. فإذا حدث توقف لإمدادات الدم للجلد لأكثر من 2 - 3 ساعات سيموت الجلد بداية من الطبقة الخارجية له. سواء جزء من سمكه أو سمكه كله.

• السبب الرئيسي لقلة عملية تدفق الدم في الجلد هو الضغط عليه.

بالنسبة لتحركات الجسم العادية فهي لا تسبب ضغط علي الجلد وذلك بسبب تغيير وضع الجسم بشكل مستمر وبالتالي فتدفق الدم لا ينقطع لفترة طويلة. إن وجود طبقة دهنية تحت الجلد، خاصة علي منطقة العظام، قد تساعد علي عدم إغلاق الأوعية الدموية.

عوامل الإختطار risk factors

• االذين يعانون من الشلل أو عدم القدرة على الحركة.
• والذين لا يشعرون الألم هم وذلك لأن الشعور بالألم هو الحافز التلقائي علي الحركة. والشعور بالألم يحفز الإلتئام.
• بعض الأمراض التي تؤثر علي الجهاز العصبي مثل إصابات الرأس أو السكتة الدماغية أو مرض السكر وبعض الأمراض التي تقلل الشعور الطبيعي بالألم.
• الأشخاص شديدى النحافة وذلك لأنهم ليس لديهم طبقة دهنية تحت سطح الجلد وعليه فإن الجلد يحك بشكل مباشر وكبير مع العظام، وأيضاً يصعب شفاء جروح هؤلاء الأشخاص بشكل طبيعي وذلك لقلة مستوى التغذية في الجسم.
• من يعانون من السمنة وزيادة الوزن.
• بعض أنواع الملاءات/المفارش الغير قطنية، والأسرة الخشنة أو الأحذية التي تحك بالجلد يمكن أن تسبب إصابات بالجلد.
• تعرض الجلد لفترة طويلة للبلل نتيجة العرق أو البول يمكن أن يتسبب في حدوث التهاب في سطح الجلد.
• وجود إلتهاب بالجلد يضعف تماسكه
• الأمراض المزمنة (القلب والصدر والكلى والكبد) تؤثر في كل أعضاء وأنسجة الجسم ومنها الجلد وما تحته.
• سوء ونقص التغذية يقلل قدرة الجسم على إلتئام الجروح.
• وجود أجسام صلبة صغيرة على الفراش (مثل بقايا طعام خبز جاف يسبب تجريح للجلد).
• قرح الإنضغاط قد تكون علامة على إستنفاذ الرعاة. فيجب الانتباه لتوزيع حمل الرعاية ومشاركة الجميع فيه.

الأمراضية (الباثولوجي)

الجلد هو من أقوى طبقات الجسم. وما تحته من أنسجة أضعف منه. وبالتالي إصابة ظاهرة بالجلد (مثلاً سواد للجلد) تعني إصابة أعمق من الظاهر. مثل الجبل الجليدي العائم. لا يظهر على السطح إلا جزء منه.

ضعف التروية الدموية:عندما يحدث توقف في تدفق الدم في منطقة معينة نتيجة ضغط للجلد، يحتاج الجلد للأكسجين والمغذيات بشكل كبير، ثم يتحول إلي اللون الأحمر ويلتهب ثم تحدث القرحة. وإذا حدث خلل في تدفق الدم في الجلد، أو أي خلل في الطبقة الخارجية للجلد يمكن أن يسبب ظهور قرح.

الأعراض

قرح الفراش تحدث غالباً في مرضى وعيهم أو إحساسهم مضطرب. وبالتالي أحياناً تسبب قرح الفراش ألم شديد وحكة في الجلد. ولو كانوا على وعي أو يشعرون بالألم لتقلبوا وغيروا أوضاعهم. مع ملاحظة أنه إذا كانت القرحة شديدة قد تكون غير مؤلمة بسبب تأثر الأعصاب الحسية.

درجات قرح الفراش

يوجد أكثر من تصنيف لقرح الفراش. تنقسم قرحة الفراش إلي مستويات مختلفة:

• المستوى الأول: ، يكون الجلد أحمر اللون (في ذووي البشرة السوداء يصبح الجلد أكثر قتامة).

• المستوى الثاني: يبدأ الجلد في الإحمرار الشديد والتضخم وغالباً توجد بثور أو فقاعات علي سطح الجلد، ويكون السطح الخارجي للجلد ليس بحالة جيدة. وقد يحدث تأكل في السطح الخارجي للجلد (البشرة epidermis) وممكن ظهور فقاعات بها سائل.

• المستوى الثالث: تظهر القرحة علي الجلد وتخترق مستوى أعمق من طبقات الجلد تخترق طبقة الأدمة Dermis ولا تصل للعضلات.

• المستوى الرابع: تخترق القرحة طبقات الجلد بشكل أعمق حتى تصل إلى طبقة الدهون والعضلات والعظام.

ومن الممكن تواجد أكثر من درجة من قرح الفراش في نفس المريض في حالة القرح المتعددة.

بعض القرح لا يمكن معرفة تصنيفها بسبب وجود غطاء سميك من الجلد الميت عليها، فلا يمكن معرفة مدى عمقها.

التشخيص

بالفحص السريري (العياني) لا يوجد تحليل أو أشعة مطلوبة. إلا للبحث عن مضاعفات أو عوامل إختطار.

الخطورة والمضاعفات

• موضعياً تلف العضو المصاب (عضلة ومفصل وعظم وعصب).
• تسمم الدم في خالة العدوى الشديدة وقد تحدث صدمة تسممية
• إذا كانت القرحة مساحتها واسعة قد يحدث فقدان سوائل كثيرة واملاح وربما يصل الأمر للقصور كلوي.
• مشاكل ملازمة الفراش مثل جلطة الأوردة العميقة والصمة الرئوية.
• زيادة مراضة الأمراض المزمنة مثل القلب والصدر وغيره (مثل فقدان الألبومين الزلال).
• التأثير سلباً على الحالة النفسية للمريض (الإكتئاب والقلق).
• تتسبب في طول إقامة المريض بالمستشفي أو الحاجة للرعاية الصحية بالمنزل.
• قرح الإنضغاط العميقة قد تسبب تلف جزء من العضلات تحت الجلد مع ما يصاحب ذلك من إطلاق الميوجلوبين في الدم وأملاح البوتاسيوم بالدم. وما قد يسببه إطلاق الميوجلوبين من تلف لبعض وظائف الكلى.

الوقاية

درهم وقاية خير من قنطار علاج.

الوقاية أهم الأولويات، حيث أن الرعاية الصحية السليمة تمنع حدوث إصابات كبيرة.

تحتاج الوقاية من حدوث القرحة دائما إلى مشاركة أهل المريض ورعايتهم بجانب الممرضة أو الطبيب. حيث أن فحص جلد وجسم المريض بشكل دوري يساعد على إدراك حدوث المرض مبكراً، ومحاولة العلاج.

علامات احمرار الجلد (أو زيادة سمرته) هي أول العلامات التي تنبه لضرورة عمل الاحتياطات اللازمة لمنع حدوث القرحة. والتدخل بقوة للعلاج ومنع التطور. بالنسبة للمناطق العظمية في جسم الإنسان، يمكن استخدام الأشياء الناعمة علي الجسم مثل القطن وذلك لمنع حدوث احتكاك مع الجلد. يمكن أيضاً حشو الأسرة والكراسي المتحركة بالقطن. أو الوسائد الناعمة وذلك للتقليل من الضغط.

بالنسبة للأشخاص الذين لا يستطيعون الحركة فيجب أن يغيروا اتجاه النوم كل فترة وبشكل منتظم، وأفضل أسلوب هو تغيير الاتجاه كل ساعتين أو ثلاث ساعات.وبقاءإ سطح الجلد نظيفا وجافاً دائماً بمعني به الرطوبة الطبيعية وليس مبللا.

يمكن أيضاً استخدام المراتب الهوائية الخاصة للمساعدة. لكن أهم شئ هو تغيير الوضع كل ساعتين إلى ثلاث ساعات، عدا ذلك فلا قيمة لمرتبة الهواء. وذلك لتخفيف حدة الضغط وتساعد أيضاً علي تخفيف الآلام.

العلاج

علاج قرحة الفراش أصعب بكثير من منع حدوثها.

في بداية مرحلة حدوث القرحة يمكن الشفاء منها بسهولة بمجرد تغيير الضغط علي الجسم. وأيضاً عن طريق تحسين المستوى العام للصحة والتغذية وتناول البروتينات والسعرات الحرارية الزائدة.

يجب الإنتباه لصحة الجسد وليس صحة الجرح أو القرحة. Treat the whole not the hole.

المسار العادي لقرح الإنضغاط أن تلتئم بشرط تغيير الوضع كل ثلاث ساعات على الاقل.

الافضل عمل خريطة تغيير للوضع والتقليب. وهي جدول مقسم اعمدة، كل عمود ساعة محددة. للتذكير بمواعيد تغيير الوضع.

يجب ادراك أنها قرحة إنضغاط pressure ulcer يعني تحدث بسبب الانضغاط، سواء من النوم في السرير او من الجلوس في كرسى فترات طويلة. وأهم شئ هو رفع الانضغاط بتغيير الوضع بإنتظام.

قرحة الانضغاط عبارة عن تلف الانسجة بسبب تأثر وصول الدم لها. وهي مثل جبل جليدي نرى السطح فقط في الجلد. وربما تأثر ما تحت الجلد، لهذا تزداد حتى بعد بدء تغيير الوضع.

يمكن إستخدام بعض المراهم لإذابة الانسجة الغير حية لتنشيط الالتئام. لهذا قد يزيد مساحة القرحة في بداية العلاج.

لكن لا ينصح بإستخدامها كثيرا، طالما الانسجة حيوية. وعلامة الانسجة الحيوية هي لونها الوري ووجود تنقيط دم منها بسيط وسطحها محبب Gratulation tissue.

أهم شئ هو التقليب وتغيير الوضع بإنتظام. لا يجب الاعتماد على مراتب الهواء أبدا.

ويفضل عدم وضع كيماويات على القرحة قدر المستطاع مثل البيتادين وغيره، طالما ليس هناك عدوى.

الكيماويات تؤخر إلتئام القرح. ويجب إدراك أن كل القرح سيحدث لها استعمار بكتيري bacterial colonization. وهو مختلف عن العدوى infection. الاستعمار البكتيري قد يكون طبيعي مثل وجود فلورا طبيعية بكتيرية على كل جلد الناس الطبيعية. بخلاف العدوى فهي غير طبيعية.

علامات العدوى هي وجود رائحة غير طيبة من القرحة ووجود افرازات كثيرة من القرحة وتأخر او انعدام الالتئام. ويجب أن يفهم الراعي أنه ليس كل صديد pus عدوى. لو افرازات صفراء بسيطة دون رائحة كريهة ودون تأخر للإلتئام، فهذا صديد من عملية إلتهاب الالتئام وليس عدوى. فلا ينصح بإستخدام مضادات حيوية. حتى لا تعوق الالتئام. أو تسبب نشوء بكتيريا مقاومة للمضادات الحيوية دون داعي. أو إستعمار الجلد ببكتريا شرسة مثل السودوموناس Pseudomonas.

شئ آخر مهم الاهتمام بالجسد كله وليس بالجرح فقط treat the whole, not the hole. يجب تحسين الحالة العامة للجسد لضمان إلتئام الجرح. مثلا علاج أي أنيميا أو سوء تغذية (مثل توفير غذاء عالي البروتين في حالة انخفاض بروتين الدم او زلال الدم). وضبط سكر الدم بدقة في حالة وجود مرض السكري. ومراجعة الادوية التي يأخذها المريض ووقف او تخفيف جرعة ما قد يؤخر الالتئام مثل الكورتيزون.

كما ينصح بتحسين حركة المريض وتشجيعه على الحراك في السرير، مثلا بمساعدة يديه وأذرعه، يشد بها برفق على المساند الجانبية للسرير. ويمكن تعليمه هو او راعيه الانتقال من السرير لكنبة بجانب السرير برفق، مثلا بمساعدة لوح ينزلق عليه برفق او بمساعدة المشاية.

عند تقليب المريض يراعى الرفق التام. مثلا بوضع ملاية مخصوصة للتقليب تحته. وتفادي اي انزلاق او حك shear للملاية للجلد، الحك قد يحدث أيضا عندما نرفع ظهر السرير او نضع خلف الشخص مخدات لنجلسه، لكنه ينزلق ناحية الاقدام. فيحدث إحتكاك للجلد تحت وزن الجسن كله مع الملاية والمرتبة فتحدث قرح الانضغاط او يتأخر إلتئامها.

يجب محاولة ابقاء الجلد غير مبلل، فيكون عادي الرطوبة، لا جاف تماما ولا عالي الرطوبة. وهذا شئ هام لضمان الإلتئام.

قرح انضغاط الإليتين يساهم فيها البلل المستمر مثلا من عرق الحسم أو سلس البول والحفاضات وتهيج الجلد من أملاح البول.

يجب إستعمال المبولة في السرير بإنتظام وعرضها على الشخص بكثرة. أو تغيير الحفاضات بإنتظام أكبر، يعني لو كان يتم تغييرها ثلاث مرات يوميا، نقوم بزيادة التكرار لأربع او خمس مرات يوميا. وعند كل تكرار نغسل الجلد والقرحة جيدا بالماء لإزالة اي املاح او بكتيريا. والغسيل يكون برفق بالماء فقط دون صابون لأن الكيماويات قد تؤخر الالتئام. إلا لو حدث غمر بالفضلات مثلا او عند الاستحمام.

لا ينصح بعمل قسطرة بولية الأن لعلاج القرح. القسطرة البولية تجلب ويلات كبيرة. لهذا نستخدمها فقط للقرح الكبيرة التي فشل إلتئامها بالطرق العادية.

في حالة تكرار الغمر بالفضلات. يمكن وضع غيار بسيط مثل شاش فازلين sufratolleعليها وتغييره في حالة غمره بالفضلات. لكن الأفضل عرض القصرية او الكرسي البيديه على الشخص مثلا اربع مرات يوميا وخصوصاً بعد الوجبات بحوالي نصف ساعة.

ويجب المحافظة التامة على النظافة بالغسيل المستمر المناسب.

إذا كانت للقرحة أنسجتها تبدو طيبة، بمعنى لونها وردي كلها. فهذا النوع لا يحتاج تغطية بغيار dressing بشكل عام، طالما لا يتم غمرها بالفضلات وتتلوث متكررا.

أحياناً يمكن تغطيته بالشاش الزيتي (مثل شاش الفازلين) لحمايته (مثلاً في قرح إنضغاط منطقة الإليتين في حالة تكرار غمر القرح بالفضلات) فذلك يساعد علي شفاءه سريعاً. هناك أنواع شاش خاصة تمنع الالتصاق بالجرح (مثل شاش الفازلين).

إذا حدثت عدوى بالقرحة فيمكن شطفها برفق شديد بالصابون أو بمضادات الالتهاب حيث يمكن التخلص من المواد الميتة والمصابة بالجرح.

تنظيف الجرح من الأنسجة الميتة بشكل جيد يقلل من فترة التئام الجرح ويحفز سرعة الإلتئام.

أما بالنسبة لأنواع قرح الفراش الشديدة (العميقة) فيكون من الصعب علاجها. يختاج علاجها فريق رعاية متعدد التخصصات.

وقد يتطلب الأمر في بعض الأحيان زرع رقعة أو قطعة جلدية سليمة مكان المنطقة المصابة (في حالة الإصابة البالغة) ولكن هذا النوع من العلاج صعب توافر أسباب نجاحه.

إذا حدثت إصابة للعظام (تسوس العظام) تحت القرحة (في الحالات المتقدمة) فيكون من الصعب جداً العلاج وقد تحتاج الحالة إلي أسابيع طويلة وعلاج بالمضادات الحيوية.

الغذاء

يجب على المريض تناول الغذاء الكافي المتوازن. ويمكن التشاور مع اختصاصي التغذية لتحديد أفضل نظام غذائي لدعم الشفاء. فمن يعانون من سوء تغذية لا يملكون القدرة على إنتاج ما يكفي من البروتين لإصلاح الأنسجة. ويحتاجون لغذاء عالي البروتين لزيادة فرص الإلتئام.

إذا كان المريض يعاني من خطر سوء التغذية من المهم تزويده بالغذاء المتوازن الكامل. بما في ذلك الأرجنين، جلوتامين، فيتامينA، فيتامين B المركب، فيتامين E، فيتامين C، مغنيسيوم، سيلينيوم وزنك.

مع الإنتباه للسيطرة على المشاكل الصحية الأخرى مثل ضبط سكر الدم وعلاج الأنيميا وعلاج أسباب تدهور الحركة.

رعاية الرعاة

يجب توفير الدعم الكافي لراعي الشخص الذي أصابه قرح الانضغاط، فهي علامة لإستنفاذ الرعاة. وذلك بدعمه من كل أفراد الأسرة والمعارف.

اليوم العالمي لمكافحة قرح الإنضغاط

يوافق يوم 21 نوفمبر من كل عاماليوم العالمي لمكافحة قرح الإنضغاط[1] World Wide Pressure Ulcer Prevention Day. وتنظمه مجموعة نصح قرح الإنضغاط National Pressure Ulcer Advisory Panel. وهدفه هو وقاية وكشف مبكر وتثقيف صحي وتقليل المراضة والوفيات وتأهيل وتلطيف

المصادر

http://en.wikipedia.org/wiki/Bedsore

رابط

• https://ar.wikipedia.org/wiki/%D9%82%D8%B1%D8%AD%D8%A9_%D9%81%D8%B1%D8%A7%D8%B4