رعاية تلطيفية

الرعاية التلطيفية Palliative care هي أحد أنواع الرعاية الصحية التي يتم تقديمها للمرضي في آخر حياتهم (تبدأ في آخر ستة أشهر في الحياة المتوقعة).

• • دور الرعاية التلطيفية والمضيفة في رعاية الحالات المرضية الشديدة.
• • التواصل الفعال وتوصيل الأنباء السيئة.
• • تقييم الألم والتعامل معه.
• • التعامل مع الأعراض الغير مؤلمة.

الرعاية في آخر الحياة

• يقضي معظم المرضى آخر حياتهم بالمنزل ولكن معظم الوفيات تكون بالمستشفى على حسب الأعراف المحلية.

جودة الحياة في آخر العمر QUALITY OF END-OF-LIFE

• • الوفاة عادة ما تكون بطيئة ويصاحبها زيادة في الإعتمادية على الآخرين وزيادة الحاجة للرعاية.
• • جودة الحياة تكون منخفضة
• • تظهر قرارات صعبة مثل تعديل الأدوية
• ما هي الرعاية التلطيفية؟
• • هي رعاية متعددة التخصصات تهدف لرفع المعاناة وتحسين جودة الحياة وتحسين الأداء الوظيفي والمساعدة في إتخاذ القرارات الصحية بواسطة المريض وأسرته.
• • هي رعاية تقدم بالتزامن مع كل أنواع الرعاية الصحية المطلوبة.

ما هي المضيفة HOSPICE ؟

• هي نظام رعاية شامل للمرضى ذووي التوقع العمري المحدود سواء في المنزل أو في مؤسسة متخصصة.

الرعاية التلطيفية في الإسلام

الأعمار بيد الله ولكل أجل كتاب. لا يمكن لأي طبيب إعطاء "ضمان" لأي شاب سليم بالبدن ان سيعيش لمدة يوم واحد. لكن هناك ما يعرف بالعمر المتوقع وهو توقع العمر بناء على الحالات المشابهة.

• • طلب العلاج واجب لكنه إختياري.
• • رفض العلاج أحد خيارات التعامل مع الأمراض.
• • السنة أن ننسأ للمريض في عمره.

حديث المرآة المصروعة التي إختارت الصبر على المرض

• • الصبر على المرض جزاؤه الجنة (حديث المرأة المصروعة)
• "عَنْ عَطَاءِ بْن أَبِي رَبَاحٍ قَالَ: قَالَ لِي ابْنُ عَبَّاس:ٍ أَلاَ أُرِيكَ امْرَأَةً مِنْ أَهْلِ الجَنَّةِ ؟ قُلْتُ: بَلَى ، قَال:َ هَذِهِ الْمَرْأَةُ السَّوْدَاء،ُ أَتَتْ النَّبِيَّ صلى الله عليه وسلم قَالَتْ: إِنِّي أُصْرَعُ، وَإِنِّي أَتَكَشَّفُ، فَادْعُ اللَّهَ لِي. قَالَ: «إِنْ شِئْتِ صَبَرْتِ وَلَكِ الْجَنَّةُ، وَإِنْ شِئْتِ دَعَوْتُ اللَّهَ أَنْ يُعَافِيَكِ »، فَقَالَتْ: أَصْبِرُ، فَقَالَتْ: إِنِّي أَتَكَشَّفُ، فَادْعُ اللَّهَ لِي أَنْ لاَ أَتَكَشَّفَ، فَدَعَا لَهَا" متفق عليه ، رواه البخاري (484 ح5652) و مسلمٌ (1129 ح2576). [1]
  • البشارة العظيمة والفضيلة الظاهرة للصابر على الصرع وبلواه بتكفير الخطايا وزيادة الحسنات، ودخول الجنات. قال العيني – رحمه الله تعالى - : الصبر على البلاء يورث الجنة والأخذ بالشدة أفضل لمن علم من نفسه أنه يطيق التمادي عليها ولا يضعف عن التزامها (9) [2].

وأثر تلك البشارة النبوية في تقوية جانب التفاؤل والرجاء والاطمئنان، وشحذ الهمم للصَّبر الكامل والرضى التام الذي يبرِّد حرارة اليأس، ويُعلِي الروح النفسية، وهذا من شأنه أن يقهر المرض ويدفعه (10) [3].

• • التخيير النبوي الحكيم يؤكد العناية برأي المرأة السوداء! في تقرير مصيرها، ويرسم إحساسه المرهف بحرارة الألم الذي ينتابها [4]
  • وَفِي ذَلِكَ دَلِيلٌ عَلَى جَوَازِ تَرْكِ الْمُعَالَجَةِ وَالتّدَاوِي وَأَنّ عِلَاجَ الْأَرْوَاحِ بِالدّعَوَاتِ وَالتّوَجّهِ إلَى اللّهِ يَفْعَلُ مَا لَا يَنَالُهُ عِلَاجُ الْأَطِبّاءِ وَأَنّ تَأْثِيرَهُ وَفِعْلَهُ وَتَأَثّرَ الطّبِيعَةِ عَنْهُ وَانْفِعَالَهَا أَعْظَمُ مِنْ تَأْثِيرِ الْأَدْوِيَةِ الْبَدَنِيّةِ وَانْفِعَالِ الطّبِيعَةِ عَنْهَا [5]

وفاة سيدنا عمر بن الخطاب (ر)

• ورفضه الإستمرار في محاولات تقديم العلاج بعد إستشارة أكثر من طبيب وتحققه من أن الحالة لا شفاء لها بعد خروج اللبن من عدة أماكن من طعنات بطنه.
• نص الحديث: "سنن البيهقي - السنن الكبرى - كتاب الوصايا: 11863 - وأخبرنا : أبو عبد الله الحافظ ، أنا : أحمد بن محمد بن عبدوس ، ثنا : عثمان بن سعيد الدارمي ، ثنا : موسى بن إسماعيل ، ثنا : أبو عوانة ، عن حصين ، عن عمرو بن ميمون قال : رأيت عمر بن الخطاب (ر) قبل أن يصاب بأيام بالمدينة ، وذكر الحديث في طعنه ، قال : فإحتمل إلى بيته ، فإنطلقنا معه ، قال : فقائل يقول : لا بأس ، وقائل يقول : نخاف عليه ، فأتي بنبيذ فشربه فخرج من جرحه ، ثم أتي بلبن فشربه فخرج من جرحه ، فعرفوا أنه ميت ، فذكر الحديث في وصيته وفي أمر الشورى رواه البخاري في الصحيح ، عن موسى بن إسماعيل".
• رواية أخرى: "قال سالم: فسمعت عبد الله بن عمر يقول: قال عمر: أرسلوا إلي طبيبا ينظر إلى جرحي هذا قال: فأرسلوا إلى طبيب من العرب فسقى عمر نبيذا فشبه النبيذ بالدم حين خرج من الطعنة التي تحت السرة. قال فدعوت طبيبا آخر من الانصار، ثم من بني معاوية فسقاه لبنا فخرج اللبن من الطعنة يصلد أبيض قال: فقال له الطبيب: يا أمير المؤمنين أعهد فقال عمر: صدقني أخو بني معاوية، ولو قلت غير هذا لكذبتك" [6].
• رواية أخرى: :وأخرج أحمد عن عبد الله بن عمر أنه يقول: قال عمر: إرسلوا لي طبيبا ينظر إلى جرحي هذا قال: فأرسلوا إلى طبيب من العرب فسقى عمر نبيذا فشبه النبيذ بالدم حتى خرج من الطعنة التي تحت السرة قال: فدعوت طبيبا آخر من الانصار من بني معاوية فسقاه لبنا فخرج اللبن من الطعنة صلدا أبيض.

فقال له الطبيب: يا أمير المؤمنين أعهد. فقال عمر: صدقني أخو بني معاوية. ولو قلت غير ذلك كذبتك...الخ " [7]. مسند أحمد: 1 / 42

• رواية أخرى: "وقال ابن سعد - في ترجمة عمر - واحتمل عمر فدخل الناس عليه، فقال يا عبد الله بن عباس: أخرج فناد في الناس: أيها الناس إن أمير المؤمنين (3) يقول: أعن ملا منكم هذا فقالوا: معاذ الله ما علمنا، ولا اطعنا. فقال: ادعوا لي طبيبا فدعي له الطبيب فقال: أي شراب أحب إليك قال: نبيذ.

فسقى نبيذا فخرج من بعض طعناته. فقال الناس: هذا صديد، اسقوه لبنا، فسقى لبنا فخرج، فقال الطبيب ما أرى أن تمسى، فما كنت فاعل فافعل ". الطبقات: 3 / 346 - 354، الاستيعاب بهامش الاصابة: 2 / 469، اسد الغابة في معرفة الصحابة: 4 / 76، الامامة والسياسة: 1 / 26، تاريخ الخلفاء للسيوطي: ص 134.

• رواية أخرى صحيح البخاري » كتاب فضائل الصحابة » باب قصة البيعة والاتفاق على عثمان بن عفان وفيه مقتل عمر بن الخطاب رضي الله عنهما[8]:
  • بعد واقعة طعنه (ر) "فاحتمل إلى بيته فانطلقنا معه وكأن الناس لم تصبهم مصيبة قبل يومئذ فقائل يقول لا بأس وقائل يقول أخاف عليه"
    • أي أنهم كانوا في حيرة من أمره هل يعيش أم يموت؟
  • "فأتي بنبيذ فشربه فخرج من جوفه ثم أتي بلبن فشربه فخرج من جرحه فعلموا أنه ميت"
    • أي أدركوا أنه الحالات المماثلة له لا تعيش
  • "فدخلنا عليه"
  • "وجاء الناس فجعلوا يثنون عليه"
  • "وجاء رجل شاب فقال أبشر يا أمير المؤمنين ببشرى الله لك من صحبة رسول الله صلى الله عليه وسلم وقدم في الإسلام ما قد علمت ثم وليت فعدلت ثم شهادة"
  • "قال وددت أن ذلك كفاف - ص 1355 - لا علي ولا لي فلما أدبر إذا إزاره يمس الأرض قال ردوا علي الغلام قال يا ابن أخي ارفع ثوبك فإنه أبقى لثوبك وأتقى لربك"
  • "يا عبد الله بن عمر انظر ما علي من الدين؟ ............."
  • "انطلق إلى عائشة أم المؤمنين فقل يقرأ عليك عمر السلام ولا تقل أمير المؤمنين فإني لست اليوم للمؤمنين أميرا وقل يستأذن عمر بن الخطاب أن يدفن مع صاحبيه ............."
  • "فلما أقبل قيل هذا عبد الله بن عمر قد جاء قال ارفعوني فأسنده رجل إليه فقال ما لديك قال الذي تحب يا أمير المؤمنين أذنت قال الحمد لله ما كان من شيء أهم إلي من ذلك................."
  • "وجاءت أم المؤمنين حفصة والنساء تسير معها فلما رأيناها قمنا فولجت عليه فبكت عنده ساعة واستأذن الرجال فولجت داخلا لهم فسمعنا بكاءها من الداخل"
  • "فقالوا أوص يا أمير المؤمنين استخلف قال ما أجد أحدا أحق بهذا الأمر من هؤلاء النفر أو الرهط الذين توفي رسول الله صلى الله عليه وسلم وهو عنهم راض ......"
  • "وقال أوصي الخليفة من بعدي بالمهاجرين الأولين ... وأوصيه بالأنصار خيرا ... وأوصيه بأهل الأمصار خيرا ... وأوصيه بالأعراب خيرا .... وأوصيه بذمة الله وذمة رسوله صلى الله عليه وسلم ...."
    • دروس مستفادة:

1. طلب العلاج لأقصى حد ممكن والإستعانة بأكثر من رأي خبير (ثلاثة أطباء أو طبيبين).
2. معرفة متى التوقف عن العلاج الغير مجدي والتوقف عن إضاعة الوقت والمال والجهد (قال الطبيب ما أرى أن تمسى، فما كنت فاعل فافعل).
3. معرفة يقينية غير محتملة تأويل أخر (فقال الناس: هذا صديد) (فشبه النبيذ بالدم) لهذا قطع الشك باليقين بإختبار اللبن.
4. الإعداد النفسي للمريض تبشيره بالخير في الحياة الأخرة.
5. مراعاة راحة المريض لأقصى حد وتنفيذ رغباته وإزالة كل ما يضايقه ("قال ارفعوني فأسنده رجل إليه")
6. الإستعداد للرحيل: سد الديون - ترتيبات الدفن - الوصية بأحوال الدنيا - الوصية بمن يرعاهم وإعدادات الحياة بعد ذلك. وهذا دور هام للطبيب (فما كنت فاعل فافعل).
7. إعطاء فرصة للحزن لأسرة المريض ولأصدقاءه (جاءت أم المؤمنين حفصة والنساء .... واستأذن الرجال....)

طبيب الخليفة العباسي وإعطاءه الأمل في صناعة دواء شافي وتظاهره بذلك لعدة أيام

• رواية وفاة هارون الرشيد في كتاب " التذكرة " للقرطبـي ، و جاء فيها : " أن الرشيد لما اشتد مرضة احضر طبيبا ً طوسيا ً فارسيا ً وأمر أن يُعْرَض عليه ماؤه ( أي بولة ) مع مياه كثيرة لمرضى وأصحاء ، فجعل يستعرض القوارير حتى رأى قارورة الرشيد فقال : قولوا لصاحب الماء يوصي ، فإنه قد انحلت قواه وتداعت بنيته ، ولما استعرض باقي المياه أقيم فذهب ، فيئس الرشيد من نفسه "
• رواية أخرى: أوردها الدكتور شوقي أبو خليل في كتاب له عن حياة هارون الرشيد وسيرته , و هي أن "الرشيد لما رأى طبيبة يكتم عنه سبب مرضه أمر رجلا ً أن يأخذ مأه ( أي بوله ) في قارورة ويذهب به إلى جبريل ، فيريه إياه ، وألا يذكر بول من هو ، فإن سأله قال : هو بول مريض عندنا ، فلما رآه جبريل ، قال لرجل عنده : هذا مثل ماء ذلك الرجل . ففهم صاحب القاروره من عنى به . فقال له : بالله عليك أخبرني عن حال صاحب هذا الماء ، فإن لي عليه مالا ً ، فإن كان به رجاء، وإلا أخذت مالي منه ، فقال : اذهب فتخلص منه ، فإنه لا يعيش إلا أياما ً ، فلما جاء وأخبر الرشيد ، بعث إلى جبريل فتغيب ، حتى مات الرشيد."

توصيل الأنباء السيئة COMMUNICATING BAD NEWS

توصيل الأنباء السيئة بطريقة ممنهجة يسهل تأقلم الطبيب والمريض والأسرة مع المرض ويسهل التخطيط للمستقبل بالخطوات التالية:

• • الإعداد
• • التأسيس لتفهم المريض
• • التعرف على ما يريد المريض معرفته
• • توصيل المعلومات
• • التفاعل مع مشاعر المريض
• • تنظيم خطة المتابعة

الإعداد Preparing

• • تخطيط نقاط النقاش
• • التأكد من إتاحة كل الحقائق الطبية
• • إختيار مكان ملائم ومريح
• • توصيل الأنباء في مكان خاص وبشخصك
• • إعطاء وقت للنقاش
• • تقليل أو منع القطع

التأسيس لتفهم المريض

إسأل عن الآتي:

• • ماذا تعرف عن مرضك؟
• • عندما بدأت الأعراض ماذا جاء لفكرك؟
• • ماذا قال لك الأطباء الآخرون عن مرضك وفحوصاتك؟

التعرف على ما يريد المريض معرفته

لا تفترض أي شئ مسبق:

• • حق المريض الحصول على كل المعلومات أو رفض معرفة الملومات
• • ربما يود المريض معرفة التفاصيل
• • إشراك أفراد الأسرة يرجع لإختيار المريض

توصيل الأنباء السيئة

• • التحدث بحساسية وصراحة
• • تفادي المصطلحات الطبية والغير عربية
• • تأكيد الفهم وتوضيح أي غموض أو لبس.
• • إستخدام العبارات التحذيرة للإشارة للأنباء قبل توصيلها
• • مثلاً أشعر بالأسى .........

بعد توصيل الأنباء السيئة

• • إستجيب للمشاعر
• • إستمع بتركيز
• • شجع التعبير عن المشاعر
• • إعترف بتفهم مشاعر المريض وأسرته
• • أعد خطة المتابعة:
• • تعامل مع قلق المريض وأسرته من خطة العلاج الحالية
• • حدد ميعاد للمتابعة
• • ناقش أي فحوصات مطلوبة وأي تحويلات أو مصادر دعم فعالة
• • توصيل طريقة الإتصال في حالة وجود أي إستفسار

التعامل مع الألم بفاعلية

• • تعرف على نوع الألم
• • قيم مستوى الألم
• • إستخدم العلاجات الغير دوائية
• • أضف علاجات دوائية عند الحاجة
• • تجنب المسكنات الضارة بالمسنين
• • توقع وتعامل مع الأعراض الجانبية المتوقعة للمسكنات في المسنين

مقاييس شدة الألم

• مقاييس وحيدة الإتجاه
• • رقمي
• • تعبيرات الوجه
• • لفظي
• مقاييس متعددة الإتجاه
• • إستبيان ماكجيل
• • مقياس إعاقة الألم للأنشطة

الألم في فاقدي الأهلية والإدراك

• • Observe for possible pain-related behaviors and ask caregivers for their observations
•  Consider trial of analgesia for patients exhibiting pain-related behaviors
• • Validated scales (eg, Hurley Discomfort Scale, Checklist of Nonverbal Pain Indicators) require training
• • Provide empiric analgesia during procedures and conditions known to be painful

متلازمات الألم الثلاثة

•

• Nociceptive—pain due to activation of nociceptive sensory receptors; often adequately treated with common analgesics
•  Somatic—well localized in skin, soft tissue, bone
•  Visceral—due to cardiac, GI, or lung injury
• • Neuropathic—from irritation of components of the CNS or peripheral nervous system; may respond well to nonopioid therapies; responds unpredictably to opioids
• • Mixed or unspecified—has characteristics of both nociceptive and neuropathic pain; common in older adults

علاج الألم الغير دوائي

• • Patient education and involvement in decisions
•  Teach patients to take medications properly and how to use assessment instruments
•  Provide partner-guided pain management training to caregivers
• • Cognitive-behavioral therapy
• • Regular physical activity
•  Or supervised rehabilitation for frail patients, or regular repositioning and gentle massage for bed-bound patients
• • Referral to an interdisciplinary pain clinic

العلاج الدوائي

• • Besides pain relief, the goals are improved function and enhanced adherence with rehabilitation
• • Individualize the initial dose and rate of titration
• • In general, start opioids at lowest dose and titrate slowly, but if patient is in pain crisis, do not withhold medications
• • Try nonsystemic or non-pharmacologic therapies first if appropriate
• • TREATING MILD TO MODERATE PAIN
• • Acetaminophen
•  Particularly for musculoskeletal pain
•  No more than 4 g every 24 h
•  Lower the dose by 50%, or avoid, in patients at risk of liver dysfunction, especially with history of heavy alcohol intake
•  Know all medications the patient is taking, as acetaminophen is a common ingredient in prescription and OTC drugs
• • NSAIDs
•  Many significant adverse effects
•  Use COX-2 inhibitor with extreme caution, if at all, in older persons
•  Use judiciously, if at all, only after acetaminophen has been tried and only in highly select individuals

علاج درجات الأم المختلفة

• • To estimate opioid requirements, conduct a trial of a short-acting opioid
• • Treat continuous pain with 24-hour opioids in long-acting or sustained-release formulations
•  To cover breakthrough pain, combine with fast-onset medications that have short half-lives
•  Breakthrough pain typically requires 5%–15% of the daily dose, offered q2h orally
• • In general, different opioids are similarly efficacious
•  Cost and route of delivery can help guide the choice
• • USING OPIOIDS IN RENAL FAILURE
• • To reduce the risk that the active metabolites of morphine will accumulate, increase the dosing interval and reduce the dose
• • Hydromorphone is many experts’ first choice for this population
• • Safety of oxycodone in this population is still controversial

التعامل مع المورفينات

1. • Avoid withdrawal symptoms by tapering carefully over days to weeks
2. • If rapid upward titration is required to reduce pain, suggesting that tolerance has developed:
3.  Evaluate the cause of pain, including searching for new pathologies and exacerbation of known sources of pain
4.  Consider nonphysical causes of pain
5. • There is limited cross-tolerance between opioids
6.  When switching a patient from one opioid to another, reduce the dose to 50%–65% of the equivalent dose
7. • MANAGING THE ADVERSE
8. EFFECTS OF OPIOIDS (1 of 2)
9. • Constipation
10.  Educate patient about probable need for long-term laxative treatment
11.  In most cases, start with a stimulant laxative
12.  Encourage exercise and hydration
13.  Consider methylnaltrexone for patients with opioid-induced constipation despite laxative therapy
14. • Nausea and vomiting—evaluate for reversible causes, then try a different opioid or treat with chronic antiemetics
15. • MANAGING THE ADVERSE
16. EFFECTS OF OPIOIDS (2 of 2)
17. • Sedation, fatigue, mild cognitive impairment
18.  Educate the patient that these changes generally subside days to weeks after dose adjustment
19.  Warn against driving or operating heavy equipment when medication is initiated
20.  Warn of the risk of falls
21.  For incessant fatigue, try a stimulant such as low-dose methylphenidate or rotation to a different opioid
22. • Respiratory depression—use naloxone sparingly, at the lowest dose, and titrate carefully
23. • NONOPIOID MEDICATION
24. • TCAs (off-label) are the best-studied drugs for neuropathic pain
25. • Optimal analgesia requires treatment of depression
26.  SSRIs are less well studied than TCAs as analgesics, but they are better tolerated in antidepressant doses
27.  Duloxetine is approved as both an antidepressant and for treatment of pain from diabetic neuropathy
28. • Antiepileptics are commonly used for neuropathic pain
29. • Corticosteroids are useful adjuvants for neuropathic pain and pain associated with swelling, inflammation, and tissue infiltration (SOE=C)

مسكنات مستحب البعد عنها في المسنين

• • Propoxyphene
• • Meperidine
• • Mixed agonist-antagonists such as nalbuphine and butorphanol
• • COX-2 inhibitors
• • Other NSAIDs and use rarely if ever
• • PALLIATION OF NONPAIN SYMPTOMS

الرعاية التلطيفية للأعراض الغير ألمية

• • Constipation
• • Nausea and vomiting
• • Diarrhea
• • Anorexia and cachexia

الإمساك

• • Common for terminally ill patients
• • Caused by opioids, immobility, poor fluid intake
• • Treatment
•  Use prophylactic laxatives: stool softener & bowel stimulant (docusate sodium & senna or bisacodyl)
•  If ineffective, add osmotic laxative (sorbitol, lactulose, polyethylene glycol)
•  If no bowel movement in 4 days, consider enema
•  If impaction occurs: disimpact manually or with enemas before starting laxative therapy

القيئ والغثيان

• • Occur in 40%–70% of patients with advanced cancer
• • May be caused by disease or its treatment
• Treatment
• • Select antiemetic agent on the basis of:
•  Likely cause
•  Pathway mediating the symptoms
•  Neurotransmitters involved
• • EMESIS CAUSED BY DRUGS & TOXINS
• Common Causes
• • Drugs: opioids, digoxin
• • Biochemical disorders: hypercalcemia, uremia
• • Toxins: tumor-produced peptides, infection, radiotherapy, abnormal metabolites
• Pathway
• • Chemoreceptor trigger zone in vomiting center
• • Receptors: dopamine, serotonin, histamine acetylcholine receptor
• Treatments
• • Dopamine antagonists (eg, haloperidol)
• • Prokinetic agents (eg, metoclopramide)
• • Serotonergic antagonists (eg, ondansetron, granisetron)
• • EMESIS ORIGINATING IN THE GUT
• Common Causes
• • Gastric irritation, gastric distension, liver capsule stretch
• • Opioid stasis, constipation, tumors, peritoneal inflammation
• • Upper bowel, genitourinary, biliary stasis
• Pathway
• • Gut
• • Receptors: serotonin, histamine receptor type 1
• Treatments
• • Motility agents for stasis (eg, metoclopramide)
• • Serotonin antagonists, antihistamines
• • EMESIS OF OTHER ORIGINS
• Vestibular Apparatus
• • Receptors: muscarine, acetylcholine, histamine receptor type 1
• • Common causes: drugs (aspirin, opioids), motion sickness (Ménière’s disease, labyrinthitis), local tumors (acoustic neuroma, brain tumors, bone metastases to base of skull)
• • Treatment: scopolamine, hydrobromide, meclizine
• Cerebral Cortex
• • Common cause: raised intracranial pressure
• • Treatment: dexamethasone

الإسهال=

• • Affects 7%‒10% of patients with cancer being admitted to hospice
• • Consider fecal impaction presenting as watery diarrhea in immobile older patients on opioids
• • Review medications for excessive laxative therapy

فقدان الوزن ورفض الأكل

• * Loss of appetite is almost universal among terminally ill patients
• * • Anorexia in actively dying patients who do not wish to eat should not be treated
• * • Symptoms of dry mouth should be treated
• * • Appetite stimulants (eg, corticosteroids) may benefit patients in early stages
• * • Encourage patients to eat whatever is most appealing, without dietary restrictions

الهذيان والإختلاط

• Common and distressing for both terminally ill patients and their families
• • Identify potentially reversible causes (infection, impaction, uncontrolled pain, urinary retention, hypoxia)
• • Use low doses of nonsedating antipsychotic
• • Actively dying, nonambulatory patients may benefit from sedating antipsychotic
• • Avoid benzodiazepines

الإكتئاب

• Under-recognized and undertreated in terminally ill
• • Vegetative symptoms (insomnia, anorexia, weight change) may not be reliable because of underlying illness
• • Be alert for mood change, loss of interest, suicidal ideation
• • Treat aggressively: antidepressants, psychiatric consultation, cognitive-behavioral therapy are appropriate

النهجان وضيق النفس وسرعة النفس

• Assessment
• • Patient self-report is only reliable measure
• • Respiratory rate and lab tests often do not correlate
• Management
• • Treat underlying cause, but do not delay symptom management
• • Use O2 if saturation < 90% but use cautiously with patients who retain CO2
• • Use fan, open window to stimulate 5th cranial (trigeminal) nerve & reduce dyspnea
• • Benzodiazepines control anxiety but not dyspnea
• • Opioids reduce respiratory drive, dyspnea

الكحة

• Causes
• • Production of excess fluids
• • Inhalation of foreign material
• • Stimulation of irritant receptors in the airway
• Management
• • Treat underlying cause
• • Add opioids if underlying disease not resolvable
•  Dextromethorphan: suppresses cough with few sedative effects
•  Codeine, hydrocodone elixirs
•  Methadone syrup for longer duration of action
• • Nebulized anesthetic for irritated pharynx of local infection or malignancy

إرتفاع الأصوات التنفسية

• • The inability to clear secretions from the oropharynx, resulting in loud or “rattling” respirations
• • Caused by secretions oscillating up and down during inspiration and expiration
• • Treatment:
• • Family education prior to its occurrence
• • Postural drainage, positioning, and suctioning
• • LOUD RESPIRATION (2 of 2)
• • Treatment (continued):
• • Anticholinergics to dry up secretions
•  Hyoscine (scopolamine patch) every 72 h
•  Hyoscyamine 0.125 sublingually
•  Glycopyrrolate 0.2 mg SC every 8 h
•  Atropine ophthalmic solution, 1–2 drops sublingually every 4–6 h

مراجع

• GRS 6