الأعراض السلوكية و النفسية مع الدمنشيا

الأعراض السلوكية و النفسية للدمنشيا Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSDs)

تعريف

أعراض إختلال الإدراك أو محتوى التفكير أو الحالة النفسية أو السلوك التي تحدث بشكل متواتر مع مرضى الدمنشيا

مقدمة

الدمنشيا هي مرحلة من النقص في القدرات العقلية في مسار العديد من الأمراض التي تصيب الدماغ، و التي لا يعود المريض خلالها قادراً على إدارة شئونه اليومية بنفسه. هناك العديد من الأمراض التي تصيف الدماغ و تسبب تدهوراً في وظائفه؛ لكل منها تاريخه المرضي المميِّز له، و الذي يمكن الأطباء من التمييز بين هذه الأسباب إستناداً إلى التاريخ المرضي دون الحاجة إلى أخذ عينة من المخ لتشخيص المرض. و في فحص هذا التاريخ المرضي يبحث الأطباء عن العديد من المظاهر ذات العلاقة بالجهاز العصبي. و يمكن تقسيم هذه المظاهر إلى مظاهر معرفية Cognitive (أي متعلقة بالتفكير و العمليات المنطقية) و الغير معرفية (أي المتعلقة بتصرفات الدماغ الأخرى في ما لا يحتاج إلى حساب و تفكير و منطق). و تضم المظاهر الغير معرفية مجموعة مختلفة و غير ذات صلة ببعضها من السلوكيات و الأفكار و الحركات و المشاعر و التصرفات. و تسمى أيضاً بعدة مسميات أشهرها:

• الأعراض السلوكية و النفسية للخرف Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia
• الأعراض النفسية العصبية للخرف Neuro-Psychiatric symptoms of dementia.

قد تظهر أعراض نفسية و سلوكية كثيرة مع الدمنشيا، و لكن ليست كل هذه الأعراض مزعجة للمقيمين مع المريض؛ فهذا يعتمد بشكل أساسي على درجة تحمُّل المقيمين لها و ثقافتهم، ثم طبيعة هذا الأعراض و شدتها. فقد يتقبل أهل مريض تجواله الدائم في المنزل و لكن لا يطيقون إستمرار الأسئلة عن كل شيء في منطقة ريفية، بينما ينعكس الوضع مع أهل مريض آخر في منزل صغير في المدينة. أمثلة هذه المظاهر الغير معرفية تضم: التهيج و البلادة و التجوال و التوتر و الإكتئاب و الهلاوس و تكرار الأسئلة.

المنشأ / السبب

قد ترتبط هذه المظاهر الغير معرفية بالتغيرات الباثولوجية في الدماغ نتيجة المرض الذي أصاب الدماغ، و بذلك تصبح جزءاً مميزاً من التاريخ المرضي لهذا النوع من الدمنشيا، مثل حالة مرض ليوي Lewy Body Dementia، أو قد تنشأ نتيجة التدهور العام في قدرات الدماغ، و عندها تكون صورتها أقل تحديداً، و هو الوضع الأكثر شيوعاً. أو قد تكون نتيجة قصور التواصل بين المريض و بيئته، كأن لا يتفهم أهل المريض طريقة تعبيره عن حاجته للأكل أو النوم أو شكواه من الألم.

الأهمية

يعتبر التعامل مع المشاكل السلوكية و النفسية المصاحبة للدمنشيا من أكبر الأعباء التي يواجهها أهل مريض الدمنشيا بشتى أنواعها. و يتجلى هذا العبء في عدة محاور، منها:

1. العبء النفسي لمقدمي الرعاية: الإحباط الناتج عن الجهل بسبب السلوكيات و الأفكار و المشاعر الغربية للمريض.
2. الآثار الجانبية للعقاقير: كثيراً ما يلجأ الأطباء و مقدموا الرعاية إلى العقاقير لإيقاف هذه الأعراض، و هذا من أكبر أبواب تدهور الحالة الصحية للمريض نتيجةً التأثير المثبط للحركة و الوعي لهذه الأدوية. و ينتج عن الإستخدام الخاطئ أو المفرط لهذه الأدوية تراجع حركة المريض و إطالة فترات نومه و إختلال الإتزان، مما ينشأ عنه سوء التغذية و الجفاف و كثرة الوقوع و الكسور و فقدان التحكم في الإخراج و تدني التواصل بين المريض و أهله.
3. الإيداع إلى الرعاية المؤسسية: و يقصد بها دور الرعاية الممتدة لمرضى الدمنشيا و دور المسنين. فعندما يفوق عبء الأعراض المزعجة طاقة المقيمين مع المريض، يضطرون إلى تحويله إلى إحدى هذه الجهات. و هذا من أشيع أسباب خروج المريض من بيئته المنزلية، و أكثرها قابلية للتغيير!
4. التكلفة المادية: و هو حصيلة إستئجار مقدمي رعاية محترفين و الإستشارات الطبية و العقاقير اللازمة لتثبيط الأعراض المزعجة و مصاريف نتائج أعراضها الجانبية و مصاريف الإقامة في دور المسنين.
5. تغير شكل التواصل مع المريض: مع تدهور القدرات العقلية يفقد مريض الدمنشيا تدريجياً القدرة على التواصل اللفظي (توصيل و فهم المعاني من خلال الكلمات و اللغة المسموعة و المحكية و المقروءة و المكتوبة). و عندها ينتقل من التعبير من خلال التواصل اللغوي إلى التعبير بحركات و سلوكيات جديدة. و عندها تكون الأعراض السلوكية و النفسية المصاحبة للدمنشيا ما هي إلا نداء المريض للتعبير عن آلام جديدة في الصدر أو شكواه اليوم من حرقان في البول!
6. الإرتباط بدرجة توغل المرض في الدماغ: بشكل عام يزداد شيوع الأعراض السلوكية و النفسية المصابحة للدمنشيا بشكل مطرد مع تقدم المراحل المرضية للدمنشيا. و في أنواع محددة من الدمنشيا تعتبر بعض الأعراض بعينها مقياساً لحجم التلف الدماغي، مثل الهلاوس البصرية في مرض ليوي. و لكن هذا يعبتر إستثناءاً من القاعدة! حيث أن في غالبية الحالات يكون الإرتباط متغيراً.

التصنيف

لا يجمع الأعراض السلوكية و النفسية للدمنشيا أي رابط. و يمكن تقسيمها بعدة طرق بحسب الغرض من التقسيم. و هناك تقسيم من أجل تسهيل إختيار العلاج يعتمد الوصف الظاهري من شكوى أهل المريض، و يصنف الأعراض في مجموعات تميل كل منها إلى الإستجابة إلى طريقة علاج معينة

1. أعراض شعورية Psychological: مثل الإكتئاب و التوتر و القلق
2. أعراض سلوكية و حركية Physical / motor: مثل البلادة الحركية و التفكيرية، و الإلحاح، و التكرار، و التجوال
3. ضلالات Psychotic/delusions: و هي قناعات خاطئة بأفكار لا تدعمها ثقافة المريض أو خلفيته الدينية. مثل الإقتناع بأن هناك غريب في المنزل أو أن هؤلاء ليسوا أبناءه.
4. أعراض تهدد السلامة؛ و هي التي يصاحبها عنف جسدي أو الإمتناع عن الطعام أو تناول الأدوية،
5. أعراض إعاشية Vegetative : و هي التي تمس نشاطات الحياة اليومية مثل الأرق و مشاكل الأكل و التحكم في الإخراج و الرغبة في الحركة و الإتزان.

التقييم

أهم مهارة في تناول الأعراض غير المعرفية للخرف هو التحليل المحترف للتاريخ المرضي الذي يُستخلص من شكوى أهل المريض و فحصه طبياً. و هذه المهارة تتطلب معرفةً بالمسميات الطبية و مدلولات كل منها، و القدرة على التفرقة بينها بدقة. و هذا لأن التعامل مع الأعراض المزعجة يعتمد بشكل أساسي على تصنيفها، و هذا يتطلب دقة في وصفها في المقام الأول. و هذا يتطلب تسميتها بالأسماء الصحيحة. فكثيراً ما يتم الخلط بين حركة المريض الكثيرة الناتجة عن ضلالات عنده بوجود خطر و بين التجوال الكثير الناشئ ذاتياً كسلوك غير هادف، و بذلك يتم تصنيف هذا السلوك في فئة خاطئة و يواجه بخطة علاجية غالباً ما تفشل في السيطرة عليه.

أدوات القياس النفسي

هناك العديد من إختبارات القياس التي صُمِّمت للتعامل مع الأعراض غير المعرفية للخرف. و لكل من هذه الإختبارت غرض ما: مثل الإكتشاف المبكر، أو التصنيف، و قياس الإستجابة العلاج، أو تقدير التأثير على عبء رعاية المريض على من يقوم برعايته، أو حتى لتقدير ما هو متوقع من مستقبل المرض إعتماداً على نوع و شدة الأعراض. من هذا الإختبارات:

• Cognitive behavior rating scale
• Alzheimer Disease Rating Scale

الخطوات الخمسة للتعامل مع الأعراض غير المعرفية للدمنشيا

عند تعرض الأهل أو مقدم الرعاية لأي تصرف غريب من المريض يمكن أن يتم تمريره في خطوات متسلسلة:

الخطوة الأولى: إن كان هناك سلوك أو تصرف أو أعراض تهدد السلامة فيجب تامين سلامة المريض و أهله بطريقة تناسب نوع الخطر. مثل تغذية المريض عن طريق الوريد مؤقتاً إذا كان رافضاً رفضاً كاملاً للأكل حتى يتسنى التعامل مع سبب رفضه، أو تحديد حركته إن لزم الأمر بالعقاقير أو وضعه في بيئة آمنة إن كان متهيجاً و يهدد الآخرين بالضرب او الإيذاء.

الخطوة الثانية: التأكد من أن التصرف ليس تعبيراً عن إحتياج أساسي مثل الجوع و النوم و الشعور بالألم أو الخوف من شيء في مكان المريض. و هذا يستدعي مراجعة مدى تلبية هذه الإحتياجات أولاً و تأثر التصرفات بمدى تلبية الإحتياجات الجسمانية الأساسية.

الخطوة الثالثة: إذا لم تكن التصرفات أو الأعراض تعبِّر عن إحتياج المريض للأساسيات الإعاشية، فعندها يجب الرجوع إلى أهل المريض ومقدم الرعاية. فإن كانت لا تمثل لهم إزعاجاً فلا حاجة للتعامل معها بأكثر من المتابعة و المراقبة لملاحظة أي تغيير فيها.

الخطوة الرابعة: لو كانت تفوق طاقتهم بالشكل الحالي و لكن أمكن إستيعابها بتكييف بيئة المريض بيحث لا تزعجهم، فيجب إستغلال هذه الفرصة أولاً. قد يكون هذا أيضاً بالبحث عن سبب لهذه الأعراض الغريبة و محاولة علاج السلوك بمواجهة سببه. من أمثلة ذلك إذا أصر المريض على إستخدام مقص يخرب به كل شيء في البيت، و كان هذا السلوك ذاتياً لا ينبع من ضلالات معينة أو إكتئاب، فيمكن أن يسمح له بالمقص بعد إستبداله بمقص بلاستيكي آمن. و في حالة إذا ما كان إنعكاس دورة نوم المريض نتيجة فقدانه التفريق بين الليل و النهار، يمكن تعزيز الفروق بين الليل و النهار بربطهما بمظاهر محددة في البيئة المحيطة مثل ضوء الشمس مقابل ضوء المصابيح، و شراب القهوة صباحاً مقابل عصير البرتقال كل ليلة. و إذا فشل ذلك فيمكن تكييف بيئة المريض بالسماح له بالسهر أمام التلفاز في حدود غرفته إذا كان ذلك آمناً.

الخطوة الخامسة: إذا فشل كل ما سبق فيمكن اللجوء إلى إستشارة الطبيب المختص لإختيار الدواء المخصص لكل فئة من الأعراض بحسب التصنيف. و هنا يجب تحديد ما هي الدرجة المقبولة من التصرفات التي يرضى بها مقدموا الرعاية و الأهل حتى يقتصر المريض على تناول أقل جرعة ممكنة من العقاقير، لأقل فترة مطلوبة.

للمزيد من الإطلاع

• J. Cerejeira, L. Lagarto1 and E. B. Mukaetova-Ladinska. Behavioral and psychological symptoms of dementia. Front. Neurol., 07 May 2012 | doi: 10.3389/fneur.2012.00073 • Rajesh R. Tampi, Deena Williamson, Vikrant Mittal, Nicole McEnerney, Jennifer Thomas, Mary Cash Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: Part I—Epidemiology, Neurobiology, Heritability, and Evaluation. Volume 19 - Number 5 - May 2011 • Elizabeth C Hersch and Sharon Falzgraf. Management of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clin Interv Aging. Dec 2007; 2(4): 611–621. Published online Dec 2007. PMCID: PMC2686333 • Alzheimer’s society’s educational leaflet: Reducing the use of antipsychotic drugs: A guide to the treatment and care of behavioural and psychological symptoms of dementia