Interaction entre IPP et clopidogrel : quelles conséquences cliniques ?
تعليق: ملخص فرنسي لدراسة هامة جدا cohorte rétrospective d’environ 25 000 patients منشورة في BMJ أن تداخل الأدوية... مع الكلوبيدوجريل تزيد من فرص الوفاة في المرضى الشريان التاجي أو جلطات القلب la survenue d’un décès ou d’un infarctus du myocarde. الزيادة بنسبة 39% وهو رقم مفزع للأطباء المسنين Le risque de mortalité totale ou d’infarctus du myocarde était augmenté aussi bien chez les patients traités par IPP (+39%) o. وزيادة وفيات غير وعائية بنسبة 61% وهو رقم مفزع جداً Une augmentation de la mortalité non-vasculaire était étalement retrouvée chez les patients traités par IPP (+61%). وتشير للهذيان وعوامل أخرى Il est ainsi possible que les patients traités par un IPP (ou ranitidine dans ce cas) sont à plus haut risque de décès ou d’infarctus que les patients non traités, l’ajustement sur des facteurs de confusion comme l’âge, les co-morbidités ne permettant pas de « gommer » entièrement cette différence de risque كعوامل تحد من النتائج. نحتاج قراءة النص الأصلي وقراءة الملخص الفرنسي بتمعن. هذا نموذج لخطورة إدخال دواء دون داعي للمسن فربما يتم إفتراض أنه آمن لكنه في الواقع يزيد الوفيات والجلطات. المقالة تقارن بين دوائين مشهورين أيضاً السيتالو و paroxétine/fluoxétine ou ranitidine. وتشير لمقال فرنسي آخر يتناول نفس المشكلة interaction entre omeprazole et clopidogrel par une équipe française [JACC 2008 ]. بالطبع هناك عوامل تحد من النتائج مثل كل الدراسات الكوهورت من هذا النوع لكن الموضوع يجب أخذه في الإعتبار وإجراء مزيد من الأبحاث عليه.
ACTUALITÉS EN PHARMACOLOGIE CLINIQUE N° 93 JUILLET-SEPTEMBRE 2012
المرجع[عدل]
Actualités en Pharmacologie Clinique
Dr AP Jonville-Béra et Dr T. Bejan-Angoulvant
Numéro 93 Juillet-Septembre 2012
Bulletin en ligne : http://www.pharmacovigilance-tours.fr/
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النص[عدل]
Interaction entre IPP et clopidogrel : quelles conséquences cliniques ?
L’association clopidogrel-aspirine est fréquente et concerne tous les patients ayant présenté un infarctus du myocarde (avec ou sans sus-décalage du ST) ou ayant bénéficié de la pose d’un stent intra-coronaire. La co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), fréquente également, diminue le risque d’hémorragie gastrointestinale, intérêt démontré dans un moins un essai clinique randomisé [NEJM 2010 ]. Depuis la première description du risque d’interaction entre omeprazole et clopidogrel par une équipe française [JACC 2008 ], de très nombreuses publications se sont intéressées aux conséquences biologiques et cliniques de cette éventuelle interaction. En effet, le clopidogrel est une « pro-drogue » nécessitant d’être « activé » par le métabolisme hépatique (cytochrome 2C19 notamment) en un métabolite actif responsable de l’inhibition irréversible du récepteur P2Y12 plaquettaire, et donc de l’activité anti-agrégante plaquettaire. Les médicaments inhibant ce cytochrome (comme certains IPP, dont l’omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) diminueraient la formation du métabolite actif, et donc l’efficacité biologique sur l’agrégation plaquettaire.
L’augmentation des événements cliniques cardiovasculaires, traduction clinique d’une telle interaction, est beaucoup plus difficile à mettre en évidence, car elle nécessite des études cliniques randomisées sur un grand nombre de patients.
Dans cette cohorte rétrospective d’environ 25 000 patients traités par clopidogrel, les auteurs ont étudié la relation entre la prise de certains IPP ou de paroxétine/fluoxétine (inhibiteurs du cytochrome 2C19) ou de citalopram ou ranitidine (peu ou pas d’action sur le cytochrome 2C19) et la survenue d’un décès ou d’un infarctus du myocarde. Le risque de mortalité totale ou d’infarctus du myocarde était augmenté aussi bien chez les patients traités par IPP (+39%) ou paroxétine/fluoxétine (+42%), que par citalopram (52%) ou ranitidine (+20%), comparativement aux patients ne prenant pas ces traitements. Une augmentation de la mortalité non-vasculaire était étalement retrouvée chez les patients traités par IPP (+61%), par paroxétine/fluoxétine (+73%), par citalopram (+84%) et randitidine (+49%). Le risque d’infarctus du myocarde n’était pas augmenté sur les périodes où les patients avaient été traités par ces médicaments comparativement aux périodes où les patients n’avaient pas pris les médicaments.
Les auteurs concluent que l’association IPP et clopidogrel n’augmente pas le risque de décès ou d’infarctus dans cette cohorte car : i) les données pharmacologiques (diminution de l’activité antiagrégante) n’expliquent pas l’augmentation de la mortalité non-vasculaire ; ii) l’augmentation du risque observée avec des médicaments qui ont peu ou pas d’effet sur le CYP 2C19 (citalopram et ranitidine) n’est pas attendue.
Il est ainsi possible que les patients traités par un IPP (ou ranitidine dans ce cas) sont à plus haut risque de décès ou d’infarctus que les patients non traités, l’ajustement sur des facteurs de confusion comme l’âge, les co-morbidités ne permettant pas de « gommer » entièrement cette différence de risque.
BMJ 2012;345:e4388
